23人被处理！山西一煤矿工人被吸入抽采管路内死亡调查报告公布！

  2021 年 6 月 21 日 9 时 42 分左右， 山西柳 林寨崖底煤业有限公司 （以下简称寨崖底煤业）井下 23 盘区 9 #煤层 3912 综采工作面辅助运输巷发生一起一般其他事故， 造成 1 人死 亡，直接经济损失 123.5738 万元 。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规规定， 山西煤矿安全监察局吕梁监察分局于 6 月 22 日组织吕梁市应急管理局、柳林县人民政府、柳林县应急管理局、柳林县能源局、柳林县公安局、柳林县总工会，成立了山西柳林寨崖底煤业有限公司“6·21”一般其他事故调查组（以下简 称事故调查组），并邀请柳林县监察委员会派员参加。事故 调查组下设技术、管理和综合组，并聘请有关专家组成专家 组协助调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理解决的建议，以及防范和整改措施。

  山西福山资源集团有限公司于 2018 年 11 月成立，位于山西省吕梁市柳林县清河西路 18 号，现有山西柳林寨崖底煤业有限公司、山西柳林兴无煤矿有限责任公司、山西柳林金家庄煤业有限公司 3 座生产煤矿，总生产能力为 525 万吨/年， 另有正在筹建的郭家沟煤矿，拟建设规模 400 万吨/年。

  山西柳林寨崖底煤业有限公司是经山西省煤矿企业兼 并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕33 号 文批准的单独保留矿井，企业性质为有限责任公司（中外合 资），位于山西省吕梁市柳林县陈家湾镇下罗候村，距柳林县城 16km。

  矿井瓦斯等级为高瓦斯，煤层自燃倾向性Ⅱ级，煤尘具有爆 炸性，水文地质类型为中等。

  寨崖底煤业配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、通风副矿长、通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、安全副总工程师、生产副总工程师，下设有安全调度指挥中心、水害防治中心、机电运 输管理中心、瓦斯防治中心、生产技术科、安全科、安全生产标准化办公室、职业卫生科、环保科、培训中心、劳资科、 综合办公室、考核办、总务科等 14 个职能科室；设有综采 队、综掘队、开拓队、抽采队、机电队、运输队、瓦斯队等22 个队组。

  1.事故发生地点巷道基本情况 事故发生地点为 23 盘区 3912 辅助运输巷距顺槽口 800 米处。

  6 月 21 日早班 6 时 30 分，抽采队队长刘吉琴在队部会议室主持召开班前会议，带班长武五只等 19 人参加。刘吉琴布置了当班任务、强调了作业地点的安全需要注意的几点，并安排武五只和管道工张候保去3912辅助运输巷清理φ520抽采管路内的煤渣。当班带班矿领导为生产副矿长王亮生。

  8 时 10 分左右武五只和张候保入井到达 3912 辅助运输 巷 800m 位置，武五只安排张候保：到 1595m 处将抽采管路 32 #三通蝶阀完全打开卸压并排放瓦斯（后经现场勘查 32 #三 通蝶阀未打开，仍处于关闭状态），然后关闭 1600m 处抽采 管路 7 #主管蝶阀，做完该项工作后到 800m 处与他汇合，二 人协同作业打开 800m 处抽采管路 18 #三通挡板（盲板）。

  张候保往 7 #主管蝶阀处走去，武五只准备清理煤渣时需要的工具，又去 600 处关闭抽采管路 3#主管蝶阀后，往 800m 处走了约 10m，听到“咚”的一声，时间是 9 时 42 分。

  武五只回 到 800m 处发现抽采管路门型架 18 #三通挡板已打开，张候保 也不在现场，大喊张候保几声，无人应答，低头看见靠采煤 帮侧底板上有安全帽，三通下部有一把扳手，三通上有几道 螺栓被松开，拿起便携式瓦检仪监测三通周围瓦斯浓度 0.02%，同时看见抽采管路内有灯光，张候保被吸入了抽采 11 管路内。

  武五只发现张候保被吸入抽采管路内后，9 时 47 分用小灵通汇报调度室值班员高建宏及队长刘吉琴，高建宏立即通知了矿级领导，10 时 40 分矿长张晓军报告柳林县应急管理局及有关部门，11 时 37 分至 41 分柳林县应急管理局按程序报告了上级相关部门。

  9 时 47 分，调度值班员高建宏接到井下武五只电话汇报 后，命令武五只立即组织抢救，同时要求信息中心主任刘捧彦通知正在集团公司开会的矿长张晓军。高建宏通知安全矿长宋明明（值班矿长）、通风矿长李强强、机电矿长刘艳军立即到调度指挥中心。

  宋明明等人在调度指挥中心核实事故情况后，李强强命令抽采泵站站长段雅军立马停止 6 号抽采泵运行。张晓军在返矿的途中，安排宋明明组织李强强、调度主任双勇勇、通风副总高鹏四人立即下井救援，下令立即启动《山西柳林寨崖底煤业有限公司生产安全事故应急预案》一级响应，展开应急救援。

  当班井下带班的生产矿长王亮生听到应急广播让其向 调度中心回电话的通知，回复电话后得知井下发生意外事故的情 况，立即乘坐附近的无轨胶轮车前往事故地点，在 3912 综 12 采工作面辅助运输巷口遇到抽采队四名刷漆工人赵跃红、李 军军、张艳忠、刘二则，命令其一同乘车救援。

  王亮生到达现场后，武五只已打开 840m 附近抽采管路 16 #三通蝶阀和 19 #三通挡板，了解情况后，立即组织工人一 起救援，拆除 162 #、163 #两根抽采管路后，发现张候保在 840m 处 163 #抽采管路内，头卡在 840m 附近抽采管路 4 #主管蝶阀 处，头部朝向碟阀方向，肩部靠蝶阀，昏迷不醒。

  武五只等人将张候保抬到 30 #无轨胶轮车上，由王亮生、武五只随车护送，行驶到 3912 辅助运输巷口时，遇到乘坐 34 #无轨胶轮车前来救援的宋明明、李强强、高鹏等人，宋明明转乘 1 #无 轨胶轮车于 10 时 49 分同张候保一同出井。

  10 时 51 分许，张候保被送到已在二号副斜井井口等待 的依维柯救援车上，由刘艳军随车护送，李强强和工会主席刘建林乘坐另一辆车共同赶往柳林县人民医院。11 时 27 分，张候保被送到柳林县人民医院急诊室，对其进行抢救，11 时 30 分，柳林县人民医院诊断为多发伤院前死亡。

  在本次事故救援中，企业以抢救矿工生命为第一要务， 响应及时、分工明确、措施得当。

  3912综采工作面辅助运输巷1595m处低负压抽采管路的32 #三通蝶阀处于关闭状态，违反《3912 辅助运输巷维护φ 520 低负压抽采管路安全技术措施》中“将 1595m 处抽采管路 32 #三通蝶阀开启，使管路内负压释放同外界平衡后才可以进行清渣作业”，导致在距巷口 600m-1600m 段的管路内形成负压（负压平均为 62kPa、管道吸附力为 13kN），是造成 本次事故物的不安全因素。

  管道工张候保违反了《3912 辅助运输巷维护φ520 低负 压抽采管路安全技术措施》中“先将 1595m 处抽采管路 32 # 三通蝶阀开启后再进行清渣作业”的规定，以及带班长武五 只的工作安排，在未打开 1595m 处抽采管路 32 #三通蝶阀， 使管路内负压释放同外界平衡的情况下，即擅自对 3912 辅 助运输巷 800m 处抽采管路 18 #三通挡板螺栓进行拆卸作业， 是造成本次事故人的不安全行为。

  寨崖底煤业对现场作业人员监督没有及时跟进，未能及时制止张候保的违章行为；

  对“拆除抽采管路三通挡板清渣” 作业培训不到位，致使现场作业人员对“打开三通蝶阀卸压” 没有操作，未能辨识作业过程中存在的风险点；

  对“三违” 人员的处罚力度不够、手段不够坚决，未能达到“处罚一人， 警示一片”的效果，是造成事故发生安全管理方面的原因。

  本次事故共造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关法律法规统计，事故 共造成直接经济损失 123.5738 万元。

  管道工在未打开 3912 综采工作面辅助运输巷低负压抽采管路 32 #三通蝶阀，擅自拆卸 18 #三通挡板（盲板），管路内的负压导致其被吸入，是造成这起事故的直接原因。

  （1）寨崖底煤业对抽采管路清渣作业地点落实安全技术措施不够，现场安全管理制度、操作规程落实不到位，单人违章操作无人监护，违章行为得不到制止。

  （2）寨崖底煤业现场作业人员素质低，对清渣作业有关要求理解不透彻、掌握不精准、操作不准确，自主保安能力弱；安全教育培训不扎实，安全培训内容不全面，缺乏针对性；对现场作业人员“三违”现象监督不力，惩戒不严。

  （3）山西福山资源集团有限公司未认真落实主体责任， 管理不严，督查不够，对现场作业人员违章作业惩处不力；在建党 100 周年关键节点，担当作为不够，采取一定的措施没有针对性。

  ①陈家湾镇人民政府、陈家湾镇安监站对寨崖底煤业日常安全监督不到位，对现场作业人员违章行为监管不力。

  ②煤矿“五人包保小组”未认真落实监管责任，对寨崖底煤业现场作业人员违章作业行为监管存在漏洞。

  ③柳林县应急管理局对寨崖底煤业监督检查、灾害防治监管存在薄弱环节，督促主体企业和“五人包保小组”对寨 崖底煤业加强监管履职尽责不力。

  1.张候保，男，1970 年 6 月 8 日生，群众，初中文化， 寨崖底煤业抽采队管道工，负责抽采管路的检修、维护。作为管道工，未打开 3912 综采工作面辅助运输巷低负压抽采管路 32 #三通蝶阀，擅自拆卸抽采管路 18 #三通挡板（盲 板），管路内的负压导致其被吸入，造成该起事故发生。对事故的发生负有直接责任。

  2.武五只，男，1973 年 2 月生，群众，中专文化，2014 年 11 月任寨崖底煤业抽采队带班长，主要负责安装管路， 清理煤渣。作为 3912 抽采队带班长，安全意识不强，落实安全技术措施不够，未监护管道工张候保操作，未制止其违章作业， 对这起事故负有主要责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。

  3.王金昌，男，1965 年 3 月生，群众，初中文化，2016 年 5 月至今任寨崖底煤业安全员，负责当班安全生产工作及 作业环境的巡查检查。作为当班安全员，未认真巡查工作区域，未能及时有效地发现 并纠正张侯保的违章行为，对这起事故负主要责任。

  建议：依据《煤矿安全培训规定》（国家安全监督管理 总局令第 92 号）第四十二条第一款第（一）项之规定，撤销特种作业操作证。

  4.刘吉琴，男，1982 年 8 月生，群众，本科文化，2014 年 10 月至今任寨崖底煤业抽采队队长，负责煤矿瓦斯抽采工作。作为抽采队队长，对职工日常安全教育不够，对抽采队安全管理不到位，对这起事故负有主要责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。

  5.王国锋，男，1985 年 5 月生，群众，本科文化，2021 年 2 月至今任安全科科长，负责矿内安全工作的监督管理工作。作为安全科科长，对矿内安全工作监督管理落实不到位，对这起事故负有主要责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤 职处分。

  6.高鹏，男，1982 年 9 月生，群众，本科文化，2018 年 8 月至今任通风副总工程师兼通风科科长，负责开展“一 通三防”安全技术工作、监督队组的安全教育和培训工作。作为通风副总工程师兼通风科科长，对日常安全教育监督不够，对措施落实监管不到位，对这起事故负主要责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤 职处分。

  7.穆永福，男，1981 年 6 月生，群众，本科文化，2018 年 8 月至今任寨崖底煤业安全副总工程师，负责全矿安全工作的监督管理工作。作为安全副总工程师，安全管理检查力度不够，对这起 事故负重要责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予 警告处分。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币 10000 元。

  8.李强强，男，1988 年 8 月生，群众，本科文化，2021 年 4 月至今任通风副矿长，负责矿井的“一通三防”工作。作为通风副矿长，对其分管区域内的工人安全教育不 够，“三违”处罚不力，对这起事故负主要领导责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行 规定》第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤 职处分。

  9.郑军，男，1986 年 1 月，党员，研究生文化，2020 年 9 月至今任寨崖底煤业总工程师，负责全矿技术措施审批管理工作。作为总工程师，对工人安全教育不够，对措施落实监督检查不到位，对这起事故负主要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条、 第一百二十一条之规定，给予其党内警告处分。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定， 处罚款人民币 10000 元。

  10.宋明明，男，1983 年 10 月生，党员，本科文化，2019 年 2 月至今任寨崖底煤业安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。作为安全副矿长，对工人安全教育不够，对岗位作业流 程作业标准化贯彻不彻底，对这起事故负主要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条、 第一百二十一条规定，给予党内警告处分。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币 10000 元。

  11.王亮生，男，1971 年 7 月生，党员，本科文化，2020 年 9 月至今任寨崖底煤业生产副矿长，当班带班矿领导及安全监察专员，负责当班井下安全巡查检查工作。作为寨崖底煤业生产副矿长，事故当班带班领导及安全监察专员，未全面巡查矿井作业点，现场监督检查不到位， 对这起事故负主要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条、 第一百二十一条规定，给予党内警告处分；依据《安全生产 违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处 罚款人民币 10000 元。

  12.张晓军，男，1974 年 7 月生，党员，本科文化，2018年4月至今任寨崖底煤业矿长，寨崖底煤业党支部书记， 煤矿安全生产第一责任人。作为寨崖底煤业矿长、党支部书记，煤矿安全生产第一 责任人，对企业安全生产主体责任落实不力，对这起事故负 主要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条、 第一百二十一条，给予党内严重警告处分；依据《安全生产 领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条 第二款之规定，给予记过处分；依据《生产安全事故报告和 调查处理条例》第三十八条第（一）项，处罚款人民币 44559.3 元（按上一年年收入的 30%处罚）。

  13.苏利平，男，1971 年 11 月生，党员，本科文化，2018 年至今任山西福山资源集团有限公司安全副总经理、寨崖底煤业包矿领导，分管公司各矿安全生产工作。作为公司安全副总经理及寨崖底煤业包矿领导，承担矿井安全日常管理的第一责任，在建党 100 周年关键节点，对 企业安全生产主体责任落实不力，指导不多，督查不够，对 这起事故负重要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条、 第一百二十一条，给予党内严重警告处分。

  14.田立汉，男，1961 年 12 月生，群众，本科文化，2009 年 4 月至今任山西福山资源集团公司任总工程师，负责公司技术管理审批工作。作为山西福山资源集团公司总工程师，安全主体责任落实不到位，对这起事故负重要领导责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予记过处分。

  15.康继忠，男，1971 年 5 月生，党员，本科学历，2019 年任山西福山资源集团总经理，负责公司日常管理工作。作为山西福山资源集团总经理，在建党 100 周年关键节点，未能严格落实企业主体责任、领导责任、管理责任，对这起事故负重要领导责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予 警告处分。

  16.陈兆强，男，1968 年 2 月生，群众，本科文化，2020 年任山西福山资源集团董事长，负责公司经营管理工作。作为山西福山资源集团董事长，安全主体责任落实不到 位，对这起事故负重要领导责任。

  建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予警告处分。

  17.呼国峰，男，1986 年 5 月生，党员，本科文化，2017 年 4 月至今任陈家湾镇安监站成员，2021 年 4 月至今 包保寨崖底煤业，负责寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为煤矿监管责任人，业务能力不强，安全监管工作不力，对这起事故负有重要责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条第一款第（一）项、第一百二十一条第一款，给予党内严重警告处分。

  18.刘丽峰，男，1984 年 9 月生，党员，本科文化，2021 年 4 月至今任柳林县陈家湾安监站站长，负责管理柳林县陈家湾安监站日常工作、及寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为安监站站长，安全监管工作不力，对这起事故负主要重要领导责任。

  建议依据《中国纪律处分条例》第三十七条第一款第（二）项、第一百二十一条第一款，给予党内警告处分。

  19.岳彦飞，男，1977 年 4 月生，党员，本科文化，2019年7月至今任陈家湾镇副镇长，负责全镇安全生产工作。作为分管安全工作的副镇长，安全监管工作不力，对这起事故负重要领导责任。

  建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予警告处分。

  20.张勇，男，1980 年 3 月生，党员，本科文化，2021 年 3 月至今任陈家湾镇镇长，全镇安全生产工作第一责任人。作为陈家湾镇镇长，安全监管工作不力，对这起事故负领导责任。

  21.闫志刚，男，1969 年 10 月生，党员，初中文化，2019 年 5 月至今柳林县应急管理局寨崖底煤业驻矿安监员， 负责寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为县应急管理局驻寨崖底煤业安监员，对寨崖底煤业 安全监督不到位，安全监管工作不力，对这起事故负重要责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条第一款第（一）项、第一百二十一条第一款，给予党内严重警告处分。

  22.李志文，男，1983 年 6 月生，党员，本科文化，2020年1月至今柳林县应急管理局派驻寨崖底煤业任驻矿安监小组组长，负责管理驻矿安监小组日常工作、及寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为柳林县应急管理局驻寨崖底煤业安监组组长，对寨崖底煤业安全监督不到位，安全监管工作不力，对这起事故 负重要领导责任。

  建议：依据《中国纪律处分条例》第三十七条第一款第（二）项、第一百二十一条第一款，给予党内警告处分。

  23.高建忠，男，1979 年 10 月生，党员，本科文化，2019 年 4 月至今任柳林县应急管理局五人监管一组组长，监管寨崖底煤业，负责管理柳林县应急管理局五人监管一组日常工作、及对寨崖底煤业进行安全监管。作为柳林县应急管理局五人监管一组组长，对驻矿安监组的日常监管不力，对寨崖底煤业安全监督不到位，对此次事故负重要领导责任。

  建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予警告处分。

  24.刘元科，男，1971 年 10 月生，党员，本科文化，2019 年 3 月至今任柳林县应急管理局副局长，分管柳林县应急管理局五人监管一组工作。作为分管领导，对驻矿安监组的日常监管不力，对寨崖底煤业安全监督不到位，对此次事故负领导责任。

  建议依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项之规定，对其进行诫勉谈话。

  1.寨崖底煤业发生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 123.5738 万元万元，依据《中华人民共和国安全 生法》第一百零九条第（一）项，给予处人民币 35 万元的行政处罚；

  2.根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34 号） 第四条第（二）项的规定，建议对寨崖底煤业实行整顿恢复 机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。

  3.根据山西省应急管理厅《关于将暂扣煤矿安全生产许可证工作委托各市应急管理局执行的函》的规定，建议吕梁市应急局暂扣寨崖底煤业《安全生产许可证》。

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